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¿Qué esperar antes y después de una cirugía por desprendimiento de retina?

Esta mañana le indiqué una cirugía a un señor que empezó a ver una sombra con su ojo izquierdo hace 6 días. La sombra fue avanzando lentamente sobre su campo visual y ayer por la noche, cuando le afectó el centro de la visión, consultó en una guardia oftalmológica. Los síntomas eran típicos de un desprendimiento de retina, y efectivamente así lo confirmó el médico de guardia.  Recien ahí entré yo en esta historia. Hoy temprano lo revisé y coincidiendo con el diagnóstico, le indiqué la cirugía. No quiero dedicarme a la cirugía en sí misma en esta publicación, sino a lo que uno debería hacer y también esperar antes y después de la cirugía en estos casos. Tener información detallada y precisa muchas veces sirve para reducir la ansiedad y también para mejorar las resultados.

Un desprendimiento de retina es una urgencia porque cuanto más tiempo pasa la retina desprendida, más daño sufre. La retina es parte del sistema nervioso central, es decir, es una pariente muy cercana del cerebro. El tejido nervioso es por lejos la parte más compleja de nuestro cuerpo, y al mismo tiempo, la que menos comprendemos. Todavía no tenemos la capacidad de reparar el tejido nervioso dañado o de trasplantarlo, a diferencia de lo que podemos hacer con otros tejidos u órganos del cuerpo. Por lo tanto, el tratamiento busca reducir al máximo el daño que sufre la retina cuando se separa de la pared interna del ojo.

La gran mayoría de los casos de desprendimiento de retina se operan hoy en día con la técnica llamada vitrectomía. Igual yo creo que en algunos casos es mejor hacer la técnica convencional porque da mejores resultados, si bien el posoperatorio es mucho más incómodo. Independientemente de la técnica, es una cirugía de gran complejidad. Normalmente se la realiza bajo anestesia local con una sedación para que el paciente esté más cómodo. Por estas razones, es necesario hacer un examen prequirúrgico previo que debe incluir un análisis de sangre para saber el estado de la coagulación y también un estudio del corazón (electrocardiograma). Cuantos más datos se tengan del estado general del paciente, mejores son las chances de hacer un buen manejo de la cirugía, de la anestesia y del posquirúrgico. Pero como son procedimientos de urgencia, hay que sopesar siempre la demora en obtener los resultados con una intervención lo más pronto posible.

¿Qué hay que hacer hasta la cirugía? Sabemos que la retina se desprende porque se rompe en algún sitio y, a través del agujero que se genera, se empieza a filtrar el líquido del interior del ojo. Los movimientos de los ojos generan corrientes de líquido, y eso hace que la retina se desprenda más rápidamente. Se sabe que el desprendimiento de retina avanza cuando los ojos se mueven, y también que tiende a achicarse si el ojo permanece quieto. Esto no quiere decir que la enfermedad se cura sola si uno permanece inmóvil, pero sí que tiende a disminuir su gravedad. Operar un desprendimiento de retina pequeño es más fácil que operar uno grande, y también mejoran las posibilidades de éxito. Al mismo tiempo, se sabe que los desprendimientos de retina grandes, a los que llamamos bullosos porque la retina se ve como una bolsa inflada de líquido, se asocian con peores resultados visuales. Todo esto es suficiente evidencia como para la primera recomendación, que es permanecer en reposo hasta la cirugía, por más que falten horas o días.

Una vez que se hace la cirugía, empieza el periodo posoperatorio. A diferencia de otras cirugías en las cuales el posoperatorio puede ser visto como uno de recuperación, en estos casos es cuando realmente tiene que ocurrir la curación de la enfermedad. La cirugía del desprendimiento de retina procura sellar el agujero que originó el problema, y a partir de ahí tiene que ocurrir la curación. Por esto me refiero a que la retina vuelva a estar pegada a la pared del ojo y que permanezca en esa posición. Para ayudar a que esto ocurra, colocamos o un gas especial o aceite de silicona en el interior del ojo. Estos agentes ocupan el lugar que normalmente llena el líquido ocular, y por lo tanto, impiden que el líquido se vuelva a colar por el agujero de la retina mientras el "pegamento" que usamos para cerrarlo está fresco. Ese "pegamento" puede ser láser o crioterapia, y lo que hacen es a partir de calor o frío extremo, despertar una cicatriz en la retina alrededor del agujero. De este modo, es el mismo ojo el que repara el agujero problemático en la retina por cicatrización. Esta reparación alcanza una adherencia óptima, o podríamos decir "fragua", entre 2 y 7 días después de la cirugía. Para eso ayudamos al ojo con gas o aceite, que mantienen el pegamento aislado del líquido. Para que todo esto funcione, es fundamental que el ojo esté en una posición especial según donde se haya roto la retina. Y por eso hay que estar con la cabeza en una posición determinada. Y esa es la fundamentación de la segunda recomendación, el posicionamiento estricto en el posoperatorio. 

La posición específica va a depender del lugar donde se encuentra la rotura. Tanto los gases especiales para la retina como el aceite de silicona son más livianos que el líquido que rellena normalmente el ojo, así que siempre ocupan la parte más alta del ojo y es sobre la que actúan. La parte superior del ojo depende de la posición de la cabeza. Si se mantiene la cabeza vertical, como cuando se mira hacia el horizonte, la parte más alta del ojo es la superior. Por suerte la mayoría de las roturas de la retina son en la parte superior, así que mirar hacia adelante con la cabeza vertical es una de las posiciones más indicadas. A la hora de dormir, corresponde entonces hacerlo semisentado, con la cabeza entre 45° y 90° para respetar esta posición lo mejor posible. En otros casos, la rotura está en un costado del ojo, ya sea hacia la oreja o hacia la nariz. En esos casos, si está cerca de la oreja, conviene estar con la cabeza acostada con esa oreja apuntando al techo, o sea, apoyando la cabeza del lado no operado sobre la almohada. Si la rotura está del lado de la nariz, es exactamente al revés, o sea que hay apoyar la oreja del lado operado sobre la almohada. Si la rotura está en la parte de abajo del ojo, es más complicada. Es una de las razones por las que ese tipo de desprendimiento es más difícil de curar. La posición óptima sería estar cabeza abajo, pero es claramente imposible. En general se toman medidas extra durante la cirugía para ayudar la curación, como colocar un explante de silicona alrededor del ojo. Puede ser útil la posición de costado, como para los dos ejemplos anteriores, pero claramente mirar hacia adelante no ayuda en estos casos.

Asumiendo que la cirugía es exitosa, y en general lo es en la gran mayoría de los casos, uno se pregunta cuándo va a comenzar a ver bien de nuevo. Esto depende de muchas cosas. Primero, si se colocó gas en el ojo durante la cirugía, se va a ver bastante mal hasta que se vaya por sí solo. Esto es porque los rayos de luz se desvían mucho cuando atraviesan la burbuja de gas. Dependiendo del tipo de gas, puede durar hasta 2 meses. En los casos en los que hay aceite de silicona, no ocurre este problema, pero como el aceite de silicona se usa en los casos más graves, muchas veces hay más deterioro visual. Es por esto que la tercera recomendación es tener mucha paciencia y no tomar la falta de mejoría visual como un fracaso de la cirugía. Yo siempre le digo a mis pacientes que una vez que la retina se pega, la visión sufre un proceso de recuperación que puede durar hasta 2 años (según lo que nos cuentan diferentes trabajos científicos). Y se debe a que cuando la retina se desprende, se rompen conexiones entre sus células que son las que hacen a la visión. Cuando se realiza la cirugía y es exitosa, lo que se hace es solamente apoyar las dos capas separadas. Luego se tienen que formar nuevamente las conexiones originales, lo que puede llevar mucho tiempo.

Y esto nos lleva a otra pregunta muy razonable que escucho todo el tiempo: ¿voy a ver lo mismo que antes? Esto depende de cuán rápido se realizó la intervención desde el comienzo del desprendimiento. En general, la retina que se desprende no vuelve a funcionar exactamente como antes. Lo que pasa es que si no se llega a desprender el centro de la retina, la mácula, no se afecta su función. Y como la retina periférica no es tan relevante, la visión puede volver a ser casi como antes. Pero si se desprende la mácula, en general algún grado de disminución queda. Ese defecto va a ser notorio a las pocas semanas de la cirugía, y con el tiempo se achica, pero cuando se hacen mediciones precisas en el consultorio se registra una disminución visual definitiva en casi todos los casos de desprendimiento de retina con compromiso macular.




Comentarios

  1. Reamente. ciertamente, verdaderamente hay Registros,protocolos y ESTADÏSTICAS qeu digan que en un 90% de los casos dse recupera la visión, luego de la Cirugía de RETINA? El aceite no requiere otra cirugía al ñao para retirar la espnja ocn elaceite dejado?
    Me urge conocer la respuesta.
    Y por qué en el HosítalDURAND me han dicho que siesperaba un mes omás para la Cirugía con Gas, noinfluía en el mejoramiento?
    Obvioq ue espero, pOR FAVOR; UNA PRONTA RESPUESTA SIUYA, Dr. Jeremías GALLETTI.

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    Respuestas
    1. Creo que se refiere a que en el 90% de los casos de cirugía se consigue volver a colocar la retina en su lugar, y que esto conlleva casi siempre una mejoría de la visión respecto a lo que era al momento de la cirugía. Puede verlo aquí: http://drjeremiasgalletti.blogspot.com.ar/2017/04/que-es-un-desprendimiento-de-retina-y.html . En mi estadística ese porcentaje hoy es más cercano al 95%, pero se pueden requerir hasta 3 cirugías para lograrlo. Es algo muy diferente a decir que el 90% de los pacientes recuperan la visión previa a la cirugía. La mayoría de los pacientes queda con un defecto visual en relación a lo que era la visión previa al desprendimiento, y el grado del defecto depende del tiempo que pasó la retina desprendida, del tipo de desprendimiento y de otros factores que se están estudiando.

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    2. En relación al aceite, se recomienda extraerlo siempre y cuando no se ponga en riesgo la cirugía de retina, es decir, que no se vuelva a despegar la retina. Yo intento hacerlo entre los 3 y 6 meses de operado, pero esto varía según cada especialista.

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