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¿Hay que estar boca abajo después de la cirugía de retina para agujero macular?

Hace menos de un mes vino al consultorio a verme una paciente por primera vez, acompañada por una amiga para ayudarla a tomar decisiones respecto a temas de salud. El motivo de consulta fue el diagnóstico de agujero macular que le habían realizado en otro centro hacía pocos días. Un agujero macular es una ruptura de la parte central de la retina, la mácula, que ocurre espontáneamente como resultado de una tracción o tironeamiento excesivo de la retina por parte del cuerpo vítreo. Si bien no es el tema de este artículo discutir la enfermedad en sí, es importante comprender cómo ocurre para entender el tratamiento. Y eso es justamente lo que más preocupaba a la paciente.


Un agujero macular produce una disminución importante de la visión del ojo afectado, y ese compromiso es mayor a medida que aumenta el tamaño del agujero. El tratamiento consiste en la cirugía, llamada vitrectomía, en la que se extrae la porción más interna de la retina (membrana limitante interna) para aliviar la tensión hacia afuera del agujero. De este modo la retina puede volver a su conformación original. Para ayudar a este proceso, se coloca un gas especial en el ojo al terminar la cirugía, que tiene la particularidad de durar bastante tiempo dentro del ojo, a diferencia del aire. Y al terminar la cirugía, viene la parte más complicada para el paciente (no para el cirujano): el posicionamiento boca abajo.


El razonamiento detrás de esta indicación viene del desarrollo inicial de la técnica quirúrgica, en los años noventa. Como la mácula, el sector de la retina donde se ubica el agujero, está en la región posterior, cuando uno mira hacia el piso la mácula pasa a ser el punto más alto del globo ocular. Y esto sirve para maximizar el tiempo de contacto de la burbuja de gas, que es más liviana que el líquido que rellena el ojo, y que por lo tanto sube, con el agujero macular. De este modo la presión ejercida por el gas impacta de lleno sobre el agujero y lo mantiene seco, lo que serviría para que ocurra el proceso de cierre. Algunos cirujanos indican mantener esta posición de modo estricto por más de 10 días, una condición que aterraba a esta paciente en particular. Dos colegas ya le habían dicho que era necesario el reposo en esa posición determinada por más de una semana para que la cirugía tuviera éxito.

¿Qué le dije yo? Que ya hay muchos oftalmólogos que consideran que el reposo en la posición boca abajo no es absolutamente necesario para que la cirugía tenga éxito. Estudios más recientes muestran que el cierre del agujero macular ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, por lo que podría tener sentido un posicionamiento boca abajo estricto por un tiempo más corto, quizás un día o dos. Por otro lado, también hay estudios que muestran un porcentaje de éxito alto en pacientes a los que se les realizó la cirugía y no se les indicó mantener la cabeza boca abajo, solamente evitar acostarse boca arriba. Es decir, los pacientes podían mantener la cabeza erguida o estar de costado en el posoperatorio, con un reposo relativo. Como experiencia personal, varios pacientes me han confesado que no mantuvieron la posición boca abajo por más de unos minutos cuando llegaron a sus casas porque les resultó muy difícil, y aun así lograron la curación.

Lo que me resultó más curioso es lo que sucedió después. La paciente parecía convencida con mi argumento, en parte porque le resultaba más conveniente para continuar con su vida del modo habitual, sobre todo porque se acercaban las fiestas de fin de año. Pero la acompañante argumentó, con un criterio respetable, que más de un colega le había aconsejado antes lo contrario, y que por lo tanto no le parecía prudente mi recomendación. La paciente prefirió pensar un poco más la situación y volver a consultar más adelante. Y si bien yo estaba convencido de lo que le había dicho a la paciente, debo confesar que me incomodaba un poco haberla aconsejado opuestamente a mis colegas.

Justamente hace unos días, y al menos una semana después de haber visto a la paciente en cuestión, la Academia Norteamericana de Oftalmología publicó una colección de opiniones de algunos de los especialistas en retina más prestigiosos de Estados Unidos sobre este tema. En resumen, cada vez son menos los especialistas que indican el posicionamiento boca abajo después de esta cirugía, y pareciera que se consiguen los mismos resultados. Algunos indican un posicionamiento acortado, de 8 horas por 3 días. Y sorprendentemente, en una encuesta reciente de la Sociedad Norteamericana de Especialistas de Retina mostró que el 70% de los cirujanos que realizan esta cirugía no indican actualmente el posicionamiento boca abajo posoperatorio. Todas buenas noticias para los pacientes. Veremos qué sucede si esta paciente decide volver a consultar.

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